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宿迁市非营利性医疗机构病房床位等级申报表

申报机构名称(盖章) 申报日期 : 年 月 日

地址
 
医疗机构等级
 
法定代表人
 
联系电话
 
本年度实有床位总数
 
近三年床位平均利用率
 
(病房设施设备条件对照《江苏省非营利性医疗机构病房床位收费标准》
中“项目内涵”及“说明”内容按实填写)
申报等级
 
申报价格
 
病房数(间)
 
每房面积(㎡)
 
床位总数(张)
 
每房床位数(张)
 
每床使用面积(㎡)
 
病房设施
设备条件
 
 
病房设施设备现场审核
 
审核结论
 
申报等级
 
申报价格
 
病房数(间)
 
每房面积(㎡)
 
床位总数(张)
 
每房床位数(张)
 
每床使用面积(㎡)
 
病房设施
设备条件
 
 
病房设施设备现场审核
 
审核结论
 
申报等级
 
申报价格
 
病房数(间)
 
每房面积(㎡)
 
床位总数(张)
 
每房床位数(张)
 
每床使用面积(㎡)
 
病房设施
设备条件
 
 
 
病房设施设备现场审核
 
审核结论
 
申报等级
 
申报价格
 
病房数(间)
 
每房面积(㎡)
 
床位总数(张)
 
每房床位数(张)
 
每床使用面积(㎡)
 
病房设施
设备条件
 
 
 
病房设施设备现场审核
 
审核结论
 
申报等级
 
申报价格
 
病房数(间)
 
每房面积(㎡)
 
床位总数(张)
 
每房床位数(张)
 
每床使用面积(㎡)
 
病房设施
设备条件
 
 
 
 
 
病房设施设备现场审核
 
审核结论
 
申报的具体普通病房、床位等级及价格
室(病区)
床位等级
申报价格
审核意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
科室
病房床位类型
床位数
病房号
设施设备条件
备案价格
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
卫生主管部门意见
 
 
 
年 月 日(盖章)
物价部门审批意见
 
 
 
年 月 日(盖章)
                                       

注:1、此表一式三份,物价、卫生、申报医疗机构各一份。2、申报时请携带卫生部门《医疗机构执业许可证》、民政部门《民办非企业单位登记证书》原件,附复印件各一式两份。3、第2页不够可另附页。

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