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名称 2023年宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表
索引号 014320291/2023-00434 分类 社会保障   社会保障    其他
发布机构 宿迁市医疗保障局 发文日期 2023-11-28
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2023年宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表

居民篇

一、居民医保门诊报销政策

一)普通门诊

就诊机构

起付线(元)

报销

比例

待遇

范围

单日处方限额

年度

限额(元)

乡镇一级医院、村居卫生机构

0

55%

合规药费

乡镇一级医院100元;村居卫生机构30元

300

城区一级、二级、三级医疗机构

30

50%

合规药费

备注:实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费报销6/次,公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心一般诊疗费报销7/次。

(二)居民两病门诊专项保障

病种

待遇范围

报销比例

报销标准(元)

高血压

合规药费

50%

800

糖尿病

合规药费

备注:1.同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。

2.限二级及以下医疗机构结算。

(三)居民门诊慢性病特殊病

序号

待遇

类别

待遇政策

病种名称

保障范围

起付线

报销比例(不同等级定点

医疗机构)

年度限额(元)

1

性病

冠心病、慢性支气管合并肺气肿

对应合规药费

0

70%

1000

2

糖尿病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症

对应合规药费

0

70%

2000

3

殊病

恶性肿瘤(白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)

合规医疗

费用

按照住院标准执行

二级

80%

殊病和住院共用30万元年度支付限额

三级

80%

4

慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治疗)

合规医疗

费用

按照住院标准执行

一级(已审批的定点医疗机构)

85%

二级

80%

三级

80%

5

严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病)

合规医疗费用

按照住院标准执行

一级(已审批的定点医疗机构)

85%

二级

75%

三级

70%

6

血友病、器官移植术后抗排异治疗

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

80%

三级

80%

7

再生障碍性贫血

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

70%

8

系统性红斑狼疮

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

80%

三级

80%

9

肺结核

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

65%(起付线之上2万元以下)70%2万元以上)

10

儿童I型糖尿病

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

65%(起付线之上2万元以下)70%2万元以上)

11

殊病

儿童孤独症

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

殊病和住院共用30万元年度支付限额

三级

65%(起付线之上2万元以下)70%2万元以上)

12

儿童生长激素缺乏症

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

65%(起付线之上2万元以下)70%2万元以上)

13

儿童苯丙酮尿症

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

70%

14

肺心病

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

70%

15

肺动脉高压

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

65%(起付线之上2万元以下)70%2万元以上)

16

慢性乙肝合并肝硬化(失代偿期)、肾病综合征、帕金森氏病

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

80%

三级

80%

17

骨髓增生异常综合征

合规医疗费用

按照住院标准执行

二级

75%

三级

70%

备注:1.享受两种及以上慢性病,年度限额按照最高限额计算。

2.门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的,支付比例下调20个百分点。

3.居民门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的,参照住院起付线之上2万元以下60%,2万元之上65%;未按规定办理异地就医备案的,起付线之上2万元以下45%,2万元之上50%。

4.居民医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,严重精神障碍不设起付标准。

5.门特和住院共用年度支付限额。

(四)国谈药“双通道”管理及单独支付药品 

项目名称

待遇范围

报销比例

报销限额(元)

“双通道”管理及单独支付药品

合规药费

60%

10万

备注:1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品居民基本医疗保险报销比例为70%

2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分,纳入大病保险保障范围。

二、居民医保住院报销政策

医院等级

起付线(元)

合规费用报销标准

报销限额(元)

备注

一级

300

85%

30

年度内多次住院的,从第二次住院起,每次住院起付标准降低100元,最低不低于300元。

二级

600

75%

三级

900

起付线之上2万以下65%,2万之上70%

合规转外

1000

起付线之上2万以下60%,2万之上65%

未按规定转外

1000

起付线之上2万元以下45%,2万元之上50%

居外

按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行

备注:因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行

三、居民大病保险政策

项目名称

 起付线(元)

报销标准

年度报销限额

居民大病保险

16000

起付线之上8万元以下60%

8万元之上80%

备注:医疗救助对象起付线为8000元,大病保险报销比例提高5个百分点                                      

职工篇

一、职工医保门诊报销政策

(一)职工门诊统筹保障

就诊医疗机构

起付线

报销比例

限额

一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫 生服务站等)

650

70%

6000元

二级定点医疗机构

65%

三级定点医疗机构

60%

备注:1.退休人员起付线为500元,报销比例提高5个百分点

2.普通门诊起付标准累计计算。

3.门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。

4.未按规定办理异地就医备案,报销比例降低20个百分点。

(二)职工门诊特殊病待遇

序号

待遇

类别

待遇政策

病种名称

保障范围

起付线

报销比例(不同等级定点

医疗机构)

年度限额(元)

1

殊病

恶性肿瘤(白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

殊病和住院共用30万元年度支付限额

殊病和住院共用30万元年度支付限额

三级

90%累计缴费年限30年以上92.5%

2

慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治疗)

合规医疗 费用

按住院标准执行

一级(已审批的定点医疗机构)

96%

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

90%累计缴费年限30年以上92.5%

3

殊病

严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病)

合规医疗 费用

按住院标准执行

一级(已审批的定点医疗机构)

96%

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

4

血友病、器官移植术后抗排异治疗

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

90%;(累计缴费年限30年以上92.5%

5

再生障碍性贫血

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

6

系统性红斑狼疮

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

7

肺结核

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

8

血管支架术后抗凝治疗(待遇期一年)

合规医疗 费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

9

肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎(肝功能失代偿期)

合规医疗费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

10

肺动脉高压

合规医疗费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

11

殊病

帕金森氏综合症

合规医疗费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

三级

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

12

骨髓增生异常综合征

合规医疗费用

按住院标准执行

二级

92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%

88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%30年以上92.5%

备注1.职工特殊病未按照规定办理异地就医备案的,支付比例为70%。

2.职工医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算

3.同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,严重精神障碍不设起付标准。

4.门特和住院共用年度支付限额。

(三)国谈药双通道管理及单独支付药品

项目名称

待遇范围

报销比例

报销限额(元)

“双通道”管理及单独支付药品

合规药费

70%

10万

备注:1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品职工医保支付比例为75%

2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分,纳入大病保险保障范围。

     二、职工医保住院报销政策

医院等级

起付线(元)

合规费用报销标准

报销限额(元)

备注

一级

200

96%

30万

年度内多次住院的,从第二次住院起,每次住院起付标准降低100元,最低不低于200 元。

二级

400

92%,职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%

三级

600

88%,其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%,职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%

合规转外、居外

按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行

未按规定办理转外备案

按照上述规定报销比例的70%执行

备注:因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。

三、职工医保生育报销政策

待遇类别

合规费用报销标准

生育的产前检查、流产引产(含并发症、合并症)

基本保障范围内医疗费用报销100%

住院分娩

在二级以下医疗机构住院分娩的(含并发症、合并症)基本保障范围内医疗费用报销100%

在三级医疗机构住院分娩的(含并发症、合并症)基本保障范围内医疗费用报销80%

职工未参保未就业配偶生育医疗费用

按照上述规定报销比例的50%报销与居民医保不重复报销

计划生育医疗费用

实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的基本保障范围内医疗费用报销100%

生育津贴

用人单位连续缴满10个月后,由用人单位申报领取,与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的,用人单位应将差额部分发放给职工,低于职工工资的,由用人单位补足

一次性营养补助

符合规定生育或者妊娠满七个月引产 按照全市上年度在岗职工年平均工资的2%发放

四、职工大病保险政策

项目名称

起付线(元)

报销标准

年度报销限额

职工大病保险

14000

起付线之上8万元以下60%8万元之上80%

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